{"id":5942,"date":"2023-01-17T11:54:14","date_gmt":"2023-01-17T10:54:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/?p=5942"},"modified":"2023-01-19T10:57:49","modified_gmt":"2023-01-19T09:57:49","slug":"preservation-de-la-pulpe-vitale-nouveaux-consensus-et-recommandations-en-endodontie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/?p=5942","title":{"rendered":"Pr\u00e9servation de la pulpe vitale, nouveaux consensus et recommandations en Endodontie"},"content":{"rendered":"
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La gestion des caries profondes et de la pulpe expos\u00e9e est un sujet cl\u00e9 de l’endodontie clinique contemporaine. Une d\u00e9claration r\u00e9cente \u00e9mise par la Soci\u00e9t\u00e9 Europ\u00e9enne d’Endodontologie (ESE) r\u00e9sume les meilleures preuves actuelles sur le diagnostic et la classification de ces probl\u00e8mes, ainsi que les strat\u00e9gies de gestion appropri\u00e9es pour \u00e9viter et traiter les probl\u00e8mes pulpaires. Les principales recommandations incluent des d\u00e9finitions approuv\u00e9es pour les termes utilis\u00e9s, une classification de la maladie bas\u00e9e sur les signes\/sympt\u00f4mes et les r\u00e9sultats cliniques du patient, ainsi qu’un diagnostic de l’\u00e9tat inflammatoire pulpaire bas\u00e9 sur les ant\u00e9c\u00e9dents, l’examen clinique, les tests de sensibilit\u00e9 pulpaire et les radiographies p\u00e9riapicales. La prise en charge aseptique des dents est \u00e9galement recommand\u00e9e, avec une technique st\u00e9rile et l’utilisation d’une digue en caoutchouc \u00e0 tout moment. Des domaines de controverse, et les incertitudes ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence dans cette prise de position, et une mise \u00e0 jour sera fournie dans les 5 ans, \u00e0 mesure que de nouvelles preuves apparaissent.<\/p>\n

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Classifications de la gravit\u00e9 de la maladie pour guider la prise de d\u00e9cision dans le traitement de la pulpe vitale<\/strong><\/p>\n

Les \u00e9tudes prospectives multicentriques portant sur la prise en charge des caries profondes chez les patients adultes se sont concentr\u00e9es sur l’\u00e9tendue et la profondeur des l\u00e9sions carieuses (profondes, extr\u00eamement profondes) par radiographie comme principal crit\u00e8re d’inclusion (Bj\u00f8rndal et al. 2010, 2017). Une description radiographique des caries a \u00e9t\u00e9 incluse dans les protocoles exp\u00e9rimentaux ; en revanche, la symptomatologie pulpaire a \u00e9t\u00e9 interrog\u00e9e de mani\u00e8re moins d\u00e9taill\u00e9e (Bj\u00f8rndal et al. 2010, 2017). Une \u00e9tude prospective r\u00e9cente, portant sur le coiffage pulpaire indirect (IPC) dans les caries profondes, incluait une classification pulpaire comme crit\u00e8re d’inclusion et notait l’importance de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la douleur sur le r\u00e9sultat (Hashem et al. 2015). Sur un th\u00e8me similaire, un \u00e9ditorial de l’International Endodontic Journal a d\u00e9crit un nouveau syst\u00e8me de classification de la pulpite liant les sympt\u00f4mes plut\u00f4t que la profondeur radiographique \u00e0 la prise en charge en VPT (Wolters et al. 2017), ce qui met en \u00e9vidence un manque de consensus dans la classification de la pulpite. L’American Association of Endodontists (AAE) a approuv\u00e9 la classification actuellement accept\u00e9e de la maladie pulpaire en 2013, d\u00e9crivant la pulpite comme r\u00e9versible ou irr\u00e9versible en fonction des signes et sympt\u00f4mes cliniques (AAE 2013). Les sympt\u00f4mes de la pulpite r\u00e9versible vont de l’absence de plainte \u00e0 une sensation de douleur aigu\u00eb avec des stimuli chauds\/froids et aucune sensibilit\u00e9 \u00e0 la percussion ; notamment, les sympt\u00f4mes doivent dispara\u00eetre apr\u00e8s le retrait du stimulus. Une douleur spontan\u00e9e et irradiante qui persiste apr\u00e8s le retrait du stimulus et provoque des troubles du sommeil tend \u00e0 indiquer une pulpite irr\u00e9versible (Dummer et al. 1980). Le jugement clinique est cependant n\u00e9cessaire, car la pulpite irr\u00e9versible peut ne pr\u00e9senter aucun sympt\u00f4me dans 14 \u00e0 60 % des cas (Seltzer et al. 1963, Michaelson & Holland 2002). Bien que les pulpites r\u00e9versibles et irr\u00e9versibles puissent \u00eatre corr\u00e9l\u00e9es avec les donn\u00e9es histologiques d’observation (Ricucci et al. 2014), la d\u00e9cision de classer une pulpe comme \u00e9tant r\u00e9versiblement enflamm\u00e9e ne d\u00e9termine pas le potentiel r\u00e9el de r\u00e9paration du tissu enflamm\u00e9. Par cons\u00e9quent, il est essentiel que les dents soumises \u00e0 des strat\u00e9gies moins invasives d’\u00e9limination des tissus carieux, c’est-\u00e0-dire la CPI, l’\u00e9limination s\u00e9lective des caries, l’excavation par \u00e9tapes, le coiffage pulpaire ou la pulpotomie apr\u00e8s exposition pulpaire, fassent l’objet d’un suivi postop\u00e9ratoire afin de garantir le maintien de la sant\u00e9 pulpaire. \u00c0 l’heure actuelle, il est admis que les diagnostics de pulpite irr\u00e9versible et r\u00e9versible sont des termes fond\u00e9s sur la clinique qui sont op\u00e9rationnels, mais pas biologiques. Avec le d\u00e9veloppement des interventions de pulpotomie, visant \u00e0 maintenir de fa\u00e7on permanente une partie de la pulpe dans les dents pr\u00e9sentant des signes et des sympt\u00f4mes de pulpite irr\u00e9versible (Taha & Khazali 2017, Taha et al. 2017, Qudeimat et al. 2017), des appels ont \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9s pour envisager de nouvelles fa\u00e7ons plus repr\u00e9sentatives de classer la pulpite (Hashem et al. 2015, Wolters et al. 2017), la pulpite irr\u00e9versible partielle \u00e9tant peut-\u00eatre un reflet clinique plus pr\u00e9cis du tableau histologique (Seltzer et al. 1963, Ricucci et al. 2014).<\/p>\n

Recommandation :<\/strong> La profondeur des caries par radiographie ainsi que les indicateurs
\ncliniques d’activit\u00e9 (par exemple, les sympt\u00f4mes, la vitesse de progression, la couleur, les
\ntests de sensibilit\u00e9), doivent \u00eatre utilis\u00e9s pour aider \u00e0 la prise de d\u00e9cision clinique apr\u00e8s
\nl’anamn\u00e8se, l’examen m\u00e9ticuleux de la bouche et de la dent concern\u00e9e, et les tests sp\u00e9ciaux.
\nLes termes diagnostiques actuellement accept\u00e9s, pulpite r\u00e9versible et irr\u00e9versible, restent
\nutiles mais devront \u00eatre revus \u00e0 l’avenir. Les pulpes vitales doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme
\npr\u00e9sentant une inflammation r\u00e9versible ou, au stade initial, une inflammation irr\u00e9versible
\nuniquement dans la zone de la pulpe coronaire associ\u00e9e \u00e0 la l\u00e9sion carieuse. Sans
\ntraitement, cette pulpite partielle irr\u00e9versible progressera jusqu’\u00e0 ce que la pulpe enti\u00e8re
\nsoit irr\u00e9versiblement enflamm\u00e9e et qu’un RCT soit n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Coment diagnostiquer l’\u00e9tat inflammatoire de la pulpe ?<\/strong><\/p>\n

L’issue de la VPT d\u00e9pend de l’\u00e9tat inflammatoire de la pulpe et de la pr\u00e9sence de microorganismes, les expositions carieuses (classe II) ayant g\u00e9n\u00e9ralement une issue moins favorable que les expositions traumatiques (classe I) (Al-Hiyasat et al. 2006) ; cependant, les m\u00e9thodes actuelles permettant de d\u00e9terminer avec pr\u00e9cision le stade de la pulpite sont m\u00e9diocres (Mej\u00e0re et al. 2012). L’\u00e9valuation doit commencer par une anamn\u00e8se pr\u00e9cise de la douleur, y compris les douleurs ant\u00e9rieures dans la m\u00eame dent, d\u00e9taillant la r\u00e9ponse aux temp\u00e9ratures extr\u00eames, la spontan\u00e9it\u00e9 de la douleur, les troubles du sommeil et \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par un examen clinique et radiographique p\u00e9riapical m\u00e9ticuleux (indiquant une n\u00e9crose pulpaire potentielle et une pathologie apicale) pour obtenir un diagnostic primaire provisoire de l’\u00e9tat pulpaire. Les radiographies p\u00e9riapicales acceptables sur le plan diagnostique doivent utiliser une technique de parall\u00e9lisme, un dispositif de maintien du film et, lors de l’\u00e9valuation de l’image, la dent enti\u00e8re doit \u00eatre visible ainsi que des preuves claires des tissus apicaux (>3mm) au-del\u00e0 de l’extr\u00e9mit\u00e9 de la racine, sans chevauchement interproximal, distorsion ou erreur de traitement (ESE 2006, Whaites & Drage 2013). Bien que la tomographie \u00e0 faisceau conique (CBCT) ait \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e comme un moyen efficace de d\u00e9tecter les l\u00e9sions apicales associ\u00e9es \u00e0 une pulpite irr\u00e9versible (Abella et al. 2012), son utilisation ne peut \u00eatre recommand\u00e9e pour \u00e9valuer l’\u00e9tat inflammatoire pulpaire. Les tests thermiques et \u00e9lectriques de la pulpe (EPT) restent les tests cliniques appropri\u00e9s \u00e0 utiliser, mais ils sont grossiers et non quantitatifs (Villa-Ch\u00e1vez et al. 2013, Jespersen et al. 2014). La chaleur peut \u00eatre utilis\u00e9e pour imiter les sympt\u00f4mes du patient et peut rester utile dans le diagnostic de la pulpite ; mais en g\u00e9n\u00e9ral, le test de chaleur a une faible pr\u00e9cision (Mainkar& Kim 2018). Une r\u00e9ponse douloureuse \u00e0 des stimuli froids reste le principal sympt\u00f4me des formes aigu\u00ebs de pulpite qui incite les patients \u00e0 consulter un dentiste en urgence (Rechenberg et al. 2016a). Ces m\u00e9thodes de diagnostic sont subjectives et relativement grossi\u00e8res, ne fournissant que des indications cliniques. Traditionnellement, on pensait que ces m\u00e9thodes ne refl\u00e9taient pas l’\u00e9tat histopathologique r\u00e9el de la pulpe (Garfunkel et al. 1973, Dummer et al. 1980) ; toutefois, cela a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 remis en question (Ricucci et al. 2014). Toutes les techniques actuelles sont limit\u00e9es \u00e0 la fois dans leur capacit\u00e9 \u00e0 d\u00e9crire avec pr\u00e9cision le continuum de l’inflammation pulpaire et \u00e0 d\u00e9terminer le lien entre l’\u00e9tat inflammatoire et le potentiel de gu\u00e9rison du tissu affect\u00e9. Par cons\u00e9quent, le d\u00e9veloppement de nouveaux tests pulpaires et de tests au fauteuil d’indicateurs pronostiques potentiels (biomarqueurs de la maladie) devrait \u00eatre au centre de la recherche translationnelle (Swedish Council on Health Technology Assessment 2010, Rechenberg et al.2016b, Ballal et al. 2017). En l’absence de tests mol\u00e9culaires de l’inflammation cliniquement disponibles, la couleur et l’intensit\u00e9 du saignement de la pulpe lors de l’exposition peuvent fournir une mesure brute ou un marqueur de substitution de l’inflammation (Matsuo et al.1996), et de la capacit\u00e9 de r\u00e9cup\u00e9ration apr\u00e8s traitement.<\/p>\n

Recommandation<\/strong> :Une anamn\u00e8se d\u00e9taill\u00e9e de la douleur et un examen clinique m\u00e9ticuleux compl\u00e9t\u00e9s par une radiographie p\u00e9riapicale de haute qualit\u00e9 et un test de sensibilit\u00e9 pulpaire utilisant le froid \u00e0 basse temp\u00e9rature en combinaison avec l’EPT sont n\u00e9cessaires pour \u00e9valuer l’\u00e9tat de la pulpe. L’utilisation syst\u00e9matique du CBCT n’est pas justifi\u00e9e pour \u00e9valuer la pulpite. Les pulpes vitales doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme pr\u00e9sentant une inflammation r\u00e9versible ou, \u00e0 d\u00e9faut, une inflammation irr\u00e9versible partielle ou totale en cas de carie profonde ou extr\u00eame. Les l\u00e9sions irr\u00e9versibles sont caract\u00e9ris\u00e9es par des \u00e9pisodes de douleur spontan\u00e9e et irradiante qui persistent apr\u00e8s l’\u00e9limination du stimulus. La pulpite r\u00e9versible est soit sans sympt\u00f4me, soit accompagn\u00e9e d’\u00e9pisodes de douleur moins intense et de plus courte dur\u00e9e.<\/p>\n

Comment g\u00e9rer les caries profondes pour \u00e9viter l’exposition de la pulpe ?<\/strong>L’\u00e9limination s\u00e9lective en un temps des tissus carieux jusqu’\u00e0 la dentine molle ou ferme (Maltz et al. 2012) et l’excavation par \u00e9tapes en deux temps (Bj\u00f8rndal et al. 2017) sont indiqu\u00e9es dans les l\u00e9sions carieuses profondes lorsque la dent est asymptomatique ou pr\u00e9sente des signes et sympt\u00f4mes indiquant une pulpite r\u00e9versible. L’\u00e9limination non s\u00e9lective (compl\u00e8te) des caries n’est plus consid\u00e9r\u00e9e comme le traitement de choix dans les l\u00e9sions carieuses profondes, un consensus r\u00e9cent consid\u00e9rant qu’elle repr\u00e9sente un surtraitement (Schwendicke et al. 2016) Ces approches VPT d’\u00e9limination s\u00e9lective ont d\u00e9montr\u00e9 un succ\u00e8s \u00e0 3 ans, d\u00e9fini comme l’absence de sympt\u00f4mes cliniques et le maintien de la sant\u00e9 pulpaire, de 90 % pour l’\u00e9limination s\u00e9lective en une \u00e9tape et de 70 % pour l’excavation par \u00e9tapes (Maltz et al. 2012) ; cependant, dans cette \u00e9tude, de nombreux cas d’excavation par \u00e9tapes ne sont pas revenus pour la deuxi\u00e8me visite, ce qui rend la comparaison difficile. Il est \u00e0 noter que les restaurations \u00e0 une surface ont donn\u00e9 de meilleurs r\u00e9sultats que les restaurations \u00e0 deux surfaces ou plus (Maltz et al. 2012), peut-\u00eatre en raison des difficult\u00e9s pratiques pour l’op\u00e9rateur d’obtenir un joint marginal efficace et pour le patient de maintenir une hygi\u00e8ne buccale ad\u00e9quate au niveau interproximal. Apr\u00e8s 5 ans, la d\u00e9pose s\u00e9lective en une \u00e9tape a donn\u00e9 lieu \u00e0 un taux de survie de 80 % (Maltz et al. 2017). Un autre essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 sur 5 ans a rapport\u00e9 que le taux de r\u00e9ussite de l’excavation par \u00e9tapes apr\u00e8s 5 ans \u00e9tait de 60 % par rapport \u00e0 une \u00e9limination non s\u00e9lective des tissus carieux de 46 % (Bj\u00f8rndal et al. 2017). Dans l’ensemble, on peut conclure que les proc\u00e9dures d’\u00e9limination s\u00e9lective des caries en une \u00e9tape et d’excavation par \u00e9tapes n’ont pas \u00e9t\u00e9 compar\u00e9es de mani\u00e8re ad\u00e9quate dans un essai clinique randomis\u00e9. Les techniques moins invasives d’\u00e9limination des tissus carieux sont g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l’aide de fraises rondes et d’excavateurs manuels (Maltz et al. 2012, Bj\u00f8rndal et al. 2017). Les techniques d’\u00e9limination s\u00e9lective des tissus carieux en un ou deux temps semblent efficaces pour r\u00e9duire le risque d’exposition de la pulpe (Schwendicke et al. 2016), ce qui est souhaitable si l’on part du principe que l’exposition de la pulpe est un facteur de pronostic n\u00e9gatif pour les dents pr\u00e9sentant des l\u00e9sions carieuses profondes (Bj\u00f8rndal et al. 2010, 2017, Schwendicke et al. 2016). Les partisans de l’\u00e9limination des caries en une seule visite sugg\u00e8rent que la r\u00e9entr\u00e9e n’est pas n\u00e9cessaire (Maltz et al. 2012), tandis que les partisans des techniques par \u00e9tapes soulignent qu’il n’existe pas encore de preuves cliniques suffisantes pour montrer s’il existe une diff\u00e9rence clinique entre les approches (Bj\u00f8rndal 2018). Quelle que soit la technique de retrait employ\u00e9e, les tissus cari\u00e9s doivent \u00eatre retir\u00e9s de la p\u00e9riph\u00e9rie de la cavit\u00e9 jusqu’\u00e0 la dentine dure (c’est-\u00e0-dire un retrait non s\u00e9lectif), en laissant la dentine molle ou ferme uniquement sur l’aspect pulpaire de la cavit\u00e9. Cela facilite une liaison et une \u00e9tanch\u00e9it\u00e9 optimales de la cavit\u00e9 par rapport \u00e0 l’environnement oral.<\/p>\n

Comme l’\u00e9paisseur de la dentine sur la pulpe ne peut pas \u00eatre \u00e9valu\u00e9e cliniquement avec pr\u00e9cision, l’utilisation d’un mat\u00e9riau biologique est recommand\u00e9e, tel qu’un silicate de calcium hydraulique. Une autre solution consiste \u00e0 appliquer un ciment verre ionom\u00e8re conventionnel sur la barri\u00e8re dentinaire avant la restauration avec un composite d\u00e9finitif \u00e0 base de r\u00e9sine (Hashem et al. 2015, 2018). Le maintien de la sant\u00e9 pulpaire doit \u00eatre confirm\u00e9 par des tests de sensibilit\u00e9 pulpaire au fil du temps. Les dents pr\u00e9sentant une douleur spontan\u00e9e ou constante, une couronne non restaurable, une r\u00e9ponse accrue ou persistante \u00e0 la sensibilit\u00e9 pulpaire thermique (indiquant une pulpite irr\u00e9versible potentielle) auront un pronostic r\u00e9duit et ne sont pas des candidats appropri\u00e9s pour les proc\u00e9dures visant \u00e0 \u00e9viter l’exposition de la pulpe (Bj\u00f8rndal et al. 2010, Swedish Council on Health Technology Assessment 2010). D’un point de vue pratique, il est essentiel que la dentine soit manipul\u00e9e avec soin et qu’une restauration d\u00e9finitive appropri\u00e9e soit mise en place afin d’\u00e9viter d’autres micro-fuites. L’id\u00e9al est d’utiliser une loupe tout au long de l’intervention et d’assurer un bon contr\u00f4le de la contamination \u00e0 l’aide d’une digue en caoutchouc.<\/p>\n

Recommandations<\/strong> :L’\u00e9limination s\u00e9lective des tissus carieux (technique par \u00e9tapes en un ou deux temps) est pr\u00e9conis\u00e9e pour les dents pr\u00e9sentant une pulpite r\u00e9versible, \u00e0 condition que l’\u00e9valuation radiographique indique que la carie n’a pas progress\u00e9 au-del\u00e0 du quart pulpaire avec une zone de dentine s\u00e9parant la l\u00e9sion carieuse de la chambre pulpaire. Les l\u00e9sions carieuses d’une seule surface (occlusale) sont g\u00e9n\u00e9ralement plus faciles \u00e0 g\u00e9rer et ont des r\u00e9sultats plus pr\u00e9visibles. L’asepsie doit \u00eatre pr\u00e9serv\u00e9e tout au long de la proc\u00e9dure, y compris l’utilisation d’une digue en caoutchouc. Un ciment hydraulique au silicate de calcium ou un ciment verre ionom\u00e8re doit \u00eatre plac\u00e9 sur la dentine profonde dans les proc\u00e9dures en un ou deux temps. Les donn\u00e9es actuelles n’indiquent pas de pr\u00e9f\u00e9rence pour un type de mat\u00e9riau plut\u00f4t qu’un autre (Hashem et al. 2018). Le mat\u00e9riau doit \u00eatre soigneusement plac\u00e9 pour couvrir toute la dentine cari\u00e9e restante et avoir une \u00e9paisseur suffisante pour r\u00e9sister \u00e0 l’entr\u00e9e de nouvelles bact\u00e9ries dans la l\u00e9sion. Le mat\u00e9riau doit pouvoir favoriser, du moins ne pas inhiber, la formation de dentine tertiaire.<\/p>\n

Comment g\u00e9rer l’exposition de la pulpe cari\u00e9e ?<\/strong>
\nLes options de traitement apr\u00e8s exposition de la pulpe carieuse comprennent le coiffage direct de la pulpe et la pulpotomie (partielle et totale). En g\u00e9n\u00e9ral, la pr\u00e9servation de la pulpe en cas d’exposition de la pulpe carieuse n’est pr\u00e9conis\u00e9e que pour les dents pr\u00e9sentant une pulpite r\u00e9versible. Plusieurs \u00e9tudes r\u00e9centes ont confirm\u00e9 des niveaux \u00e9lev\u00e9s de r\u00e9ussite apr\u00e8s une \u00e9limination non s\u00e9lective (compl\u00e8te) des caries, conduisant \u00e0 une exposition pulpaire, et une proc\u00e9dure VPT am\u00e9lior\u00e9e impliquant l’utilisation d’un ciment hydraulique \u00e0 base de silicate de calcium (et non d’hydroxyde de calcium), d’un microscope op\u00e9ratoire (Bogen et al. 2009, Marques et al. 2015) et\/ou l’utilisation d’un agent d\u00e9sinfectant (Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017). Les comp\u00e9tences et l’exp\u00e9rience de l’op\u00e9rateur peuvent \u00e9galement \u00eatre une variable importante, bien que non test\u00e9e de Ce protocole am\u00e9lior\u00e9 peut contribuer \u00e0 expliquer la diff\u00e9rence entre ces \u00e9tudes et le succ\u00e8s relativement faible d’un protocole classique de coiffage pulpaire examin\u00e9 \u00e0 la fois r\u00e9trospectivement (Barthel et al. 2000) et prospectivement dans des l\u00e9sions carieuses profondes (Bj\u00f8rndal et al. 2010). Notamment, les essais cliniques de haute qualit\u00e9 comparant ces interventions font d\u00e9faut et, par cons\u00e9quent, il reste \u00e0 \u00e9lucider si ces r\u00e9cents r\u00e9sultats prometteurs peuvent \u00eatre reproduits dans un contexte de soins primaires. En outre, pour les dentistes comp\u00e9tents dans la manipulation des tissus pulpaires, l’\u00e9limination non s\u00e9lective des caries et l’exposition de la pulpe peuvent offrir une opportunit\u00e9 d’\u00e9valuer les dommages pulpaires, la pr\u00e9sence de n\u00e9crose dans la chambre pulpaire, le niveau de saignement pulpaire et l’\u00e9tendue r\u00e9elle de la destruction carieuse. La sant\u00e9 pulpaire doit \u00eatre confirm\u00e9e en pr\u00e9op\u00e9ratoire par un test de sensibilit\u00e9 pulpaire et en perop\u00e9ratoire par la pr\u00e9sence de tissu vital apr\u00e8s exposition. Les crit\u00e8res d’exclusion peuvent changer \u00e0 l’avenir ; cependant, les dents pr\u00e9sentant une douleur spontan\u00e9e ou constante, une couronne non restaurable, un saignement pulpaire continu et incontr\u00f4lable ou la pr\u00e9sence de tissu n\u00e9crotique dans la chambre pulpaire ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas des candidats pr\u00e9visibles pour le coiffage pulpaire ou la pulpotomie partielle (Bj\u00f8rndal et al. 2010, Swedish Council on Health Technology Assessment 2010). Une proc\u00e9dure de coiffage pulpaire direct ne doit \u00eatre effectu\u00e9e qu’apr\u00e8s une \u00e9limination non s\u00e9lective des tissus carieux sur une dent restaurable. Cliniquement, il est essentiel que pendant la proc\u00e9dure VPT, la dent soit isol\u00e9e avant l’exposition pulpaire avec une digue en caoutchouc et d\u00e9sinfect\u00e9e. Un grossissement doit \u00eatre utilis\u00e9 tout au long de la proc\u00e9dure pour garantir l’\u00e9limination de toute la dentine molle et pour inspecter le tissu pulpaire. Le tissu pulpaire endommag\u00e9 et expos\u00e9 peut \u00eatre trait\u00e9 par l’application directe d’un mat\u00e9riau de coiffage (coiffage pulpaire, classe II), ou par l’ablation d’une petite partie coronaire du tissu pulpaire expos\u00e9 (pulpotomie partielle). Un certain degr\u00e9 d’\u00e9limination du tissu pulpaire peut \u00eatre pr\u00e9f\u00e9rable dans les expositions carieuses pour faciliter l’\u00e9limination physique du biofilm et du tissu pulpaire superficiel enflamm\u00e9 qui peut \u00e9galement contenir des micro-organismes (Mej\u00e0re & Cvek 1993, Barrieshi-Nusair & Qudeimat 2006, Chailertvanitkul et al. 2014). Si une excavation suppl\u00e9mentaire des caries est n\u00e9cessaire apr\u00e8s l’exposition, une pulpotomie partielle peut \u00eatre pr\u00e9f\u00e9rable en raison du risque de transporter des copeaux de dentine infect\u00e9s dans la pulpe ; cependant, l’effet de ces proc\u00e9dures peut d\u00e9pendre des comp\u00e9tences de l’op\u00e9rateur et de l’\u00e9quipement (par exemple, le microscope op\u00e9ratoire). La dentine doit \u00eatre soigneusement manipul\u00e9e \u00e0 l’aide de fraises st\u00e9riles et d’instruments tranchants, avec une fraise \u00e0 grande vitesse et un refroidisseur d’eau utilis\u00e9 pour l’\u00e9limination du tissu pulpaire (Granath et al. 1971), avant la d\u00e9sinfection et le contr\u00f4le du saignement pulpaire. L’h\u00e9mostase et la d\u00e9sinfection doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l’aide de boulettes de coton imbib\u00e9es id\u00e9alement d’hypochlorite de sodium \u00a0(0,5-5%) ou chlorhexidine (0,2-2%) (Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017, Harms et al. 2019). Bien que le s\u00e9rum physiologique ait \u00e9t\u00e9 la norme acceptable dans les sc\u00e9narios de coiffage pulpaire de classe I, il est limit\u00e9 par un manque de propri\u00e9t\u00e9s de d\u00e9sinfection, tandis que l’utilisation de sulfate ferrique, bien qu’\u00e9tant un agent h\u00e9mostatique efficace, faussera l’\u00e9valuation du saignement pulpaire. Si l’h\u00e9mostase ne peut \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e apr\u00e8s 5 minutes, il convient de retirer davantage de tissu pulpaire (pulpotomie partielle ou totale) et de rincer la surface de la plaie comme pr\u00e9c\u00e9demment. Dans les cas pr\u00e9sentant des signes et des sympt\u00f4mes indiquant une pulpite irr\u00e9versible (c’est-\u00e0-dire une pulpite irr\u00e9versible partielle confin\u00e9e au tissu pulpaire coronaire), une pulpotomie coronaire compl\u00e8te peut \u00eatre effectu\u00e9e jusqu’au niveau des orifices du canal radiculaire avec arr\u00eat du saignement comme d\u00e9taill\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment. Cette proc\u00e9dure peut \u00eatre plus facile \u00e0 r\u00e9aliser pour les praticiens n’ayant pas acc\u00e8s au grossissement que la pulpotomie partielle ou m\u00eame le coiffage pulpaire direct. Dans tous les cas, un ciment hydraulique \u00e0 base de silicate de calcium doit \u00eatre plac\u00e9 directement sur le tissu pulpaire et la dent doit \u00eatre d\u00e9finitivement restaur\u00e9e imm\u00e9diatement afin de pr\u00e9venir d’autres microfuites (Al-Hiyasat et al. 2006, Mente et al. 2010, Harms et al. 2019). Si le saignement ne peut \u00eatre contr\u00f4l\u00e9 apr\u00e8s une pulpotomie compl\u00e8te, une pulpectomie et un ECR doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s, \u00e0 condition que la dent soit restaurable.<\/p>\n

Recommandations<\/strong> : Le traitement de la dentine cari\u00e9e profonde (et extr\u00eamement profonde) doit \u00eatre effectu\u00e9 de mani\u00e8re aseptique avec des instruments st\u00e9riles, une d\u00e9sinfection de la dent et une isolation par une digue en caoutchouc. La VPT sous la forme d’un capuchon pulpaire de classe II ou d’une pulpotomie partielle est indiqu\u00e9e apr\u00e8s l’exposition du tissu pulpaire enflamm\u00e9 de mani\u00e8re r\u00e9versible lors de l’excavation de la carie. L’exposition carieuse avec des sympt\u00f4mes indiquant une pulpite irr\u00e9versible, l’absence de digue en caoutchouc et les instruments contamin\u00e9s pendant l’\u00e9limination des caries doivent \u00eatre trait\u00e9s de mani\u00e8re aseptique par une pulpectomie. La pulpotomie totale peut \u00e9galement \u00eatre un succ\u00e8s dans les cas de pulpite irr\u00e9versible partielle dans la pulpe coronaire ; cependant, de meilleures donn\u00e9es prospectives randomis\u00e9es \u00e0 long terme sont n\u00e9cessaires avant que cela ne devienne le traitement de choix. Pour le recouvrement de l\u00e9sions carieuses profondes ou extr\u00eamement profondes, un protocole am\u00e9lior\u00e9 est fortement recommand\u00e9, ajoutant l’utilisation d’un grossissement, d’un irrigant de d\u00e9sinfection et l’utilisation d’un ciment hydraulique au silicate de calcium.<\/p>\n

Quels mat\u00e9riaux devons-nous utiliser pour la VPT ?<\/strong>Les composites \u00e0 base de r\u00e9sine et les agents de liaison \u00e0 la dentine ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s dans le traitement de la pulpe expos\u00e9e, mais ils sont d\u00e9sormais contre-indiqu\u00e9s en raison de leur cytotoxicit\u00e9 (Krifka et al. 2012), de l’absence de formation de dentine sur le site de la plaie et des mauvais r\u00e9sultats cliniques (De Souza Costa et al. 2000). Les mat\u00e9riaux hydrauliques \u00e0 base de silicate de calcium, tels que les agr\u00e9gats de trioxyde min\u00e9ral (MTA), ont d\u00e9montr\u00e9 des r\u00e9sultats histologiques (Aeinehchi et al. 2003, Nair et al. 2008) et cliniques sup\u00e9rieurs \u00e0 ceux de l’hydroxyde de calcium dans le traitement de la pulpe expos\u00e9e (Cho et al. 2013, Hilton et al. 2013, Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017). En outre, il existe des preuves sugg\u00e9rant que les ciments hydrauliques au silicate de calcium peuvent \u00eatre utilis\u00e9s lorsque la pulpe n’est pas expos\u00e9e (par exemple, IPC) apr\u00e8s l’\u00e9limination de caries profondes (Leye Benoist et al. 2012, Petrou et al. 2014, Hashem et al. 2015). Bien que le suivi clinique et radiographique \u00e0 plus long terme n’ait d\u00e9montr\u00e9 aucune am\u00e9lioration significative par rapport aux ciments verre ionom\u00e8re en termes de sympt\u00f4mes et d’\u00e9tat pulpaire (Hashem et al. 2018). Il existe une gamme de ciments hydrauliques \u00e0 base de silicate de calcium, qui partagent des propri\u00e9t\u00e9s biologiques similaires, mais pr\u00e9sentent des diff\u00e9rences chimiques, ce qui influence la radio-opacit\u00e9, le temps de prise et le potentiel de d\u00e9coloration de la dent (Parirokh et al. 2018). Recommandations : Un mat\u00e9riau hydraulique \u00e0 base de silicate de calcium ou un verre ionom\u00e8re doit \u00eatre plac\u00e9 pendant les proc\u00e9dures visant \u00e0 \u00e9viter l’exposition de la pulpe sur la dentine r\u00e9siduelle avant une restauration d\u00e9finitive. Apr\u00e8s exposition de la pulpe, lors d’un coiffage pulpaire, d’une pulpotomie partielle ou d’une pulpotomie compl\u00e8te, un mat\u00e9riau \u00e0 base de silicate de calcium hydraulique doit \u00eatre plac\u00e9 directement sur la pulpe expos\u00e9e avant la restauration d\u00e9finitive.<\/p>\n

Comment les cas de VPT doivent-ils \u00eatre suivis et quel est le pronostic attendu ?<\/strong>
\nLes proc\u00e9dures VPT doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es 6 et 12 mois apr\u00e8s l’op\u00e9ration et \u00e0 intervalles annuels (si n\u00e9cessaire) pendant 4 ans par la suite. La dent doit r\u00e9pondre positivement au test de sensibilit\u00e9 pulpaire dans des limites normales. Il convient de noter que certaines dents peuvent ne pas r\u00e9pondre (par exemple, les patients \u00e2g\u00e9s, les restaurations en composite \u00e0 base de r\u00e9sine ou en c\u00e9ramique \u00e0 surfaces multiples) et que les dents ayant subi une pulpotomie compl\u00e8te sont cens\u00e9es ne pas r\u00e9pondre aux tests. Le patient doit \u00eatre exempt de douleur et d’autres sympt\u00f4mes, il doit y avoir une absence de parodontite apicale et de signes de r\u00e9sorption radiculaire interne, tandis que dans les dents immatures, il doit \u00e9galement y avoir des preuves radiologiques de la formation continue de la racine (ESE 2006). Le succ\u00e8s, d\u00e9fini comme l’absence de sympt\u00f4mes et le maintien de la vitalit\u00e9. pulpaire apr\u00e8s au moins un an, est de l’ordre de 70 \u00e0 90 % pour les proc\u00e9dures d’\u00e9limination s\u00e9lective des caries en un ou deux temps (Bj\u00f8rndal et al. 2010, Maltz et al. 2012, Hashem et al. 2015, Bj\u00f8rndal et al. 2017, Ali et al. 2018, Hashem et al. 2018). De m\u00eame, dans les dents permanentes matures pr\u00e9sentant des caries et des sympt\u00f4mes qui ne sont pas plus graves que ceux d’une carie. La pulpite r\u00e9versible, l’exposition de la pulpe et le recouvrement avec un mat\u00e9riau \u00e0 base de silicate de calcium, est \u00e9galement une proc\u00e9dure pr\u00e9visible (Mente et al. 2014, Marques et al. 2015, Kundzina et al. 2017). Cependant, les donn\u00e9es sur la profondeur de p\u00e9n\u00e9tration carieuse dans ces \u00e9tudes n’\u00e9taient pas bien d\u00e9finies (Marques et al. 2015, Kundzina et al. 2017), et certains des \u00e9chantillons de ces \u00e9tudes comprenaient des expositions m\u00e9caniques (bouchons pulpaires de classe I) (Mente et al. 2014). Tout bien consid\u00e9r\u00e9, les meilleures preuves actuelles indiqueraient qu’une proc\u00e9dure moderne de coiffage pulpaire (coiffes pulpaires de classe II) devrait r\u00e9ussir dans environ 80 \u00e0 90 % des cas (Hilton et al. 2013, Marques et al. 2015, Kundzina et al. 2017).<\/p>\n

D’autres facteurs peuvent affecter le pronostic \u00e0 un degr\u00e9 variable.<\/strong><\/p>\n

Les jeunes patients sont consid\u00e9r\u00e9s comme de bons candidats pour la VPT en raison d’une meilleure irrigation sanguine pulpaire, d’apex radiculaires ouverts et de pulpes exemptes de changements li\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge (Goodis et al. 2012). La VPT apr\u00e8s exposition pulpaire, bas\u00e9e sur des donn\u00e9es d’observation, des donn\u00e9es r\u00e9trospectives (Mente et al. 2010, Kunert et al. 2015, Linsuwanont et al. 2017, Harms et al. 2019) et des essais cliniques randomis\u00e9s (Asgary et al. 2015, Kang et al. 2017), indique cependant une distribution similaire de succ\u00e8s et d’\u00e9checs ind\u00e9pendamment de l’\u00e2ge des patients, bien que les donn\u00e9es soient h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes et la qualit\u00e9 des preuves sup-optimale. Dans le cadre d’un essai randomis\u00e9, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l’\u00e2ge du patient \u00e9tait une variable plus importante apr\u00e8s l’exposition de la pulpe que lorsque la pulpe n’\u00e9tait pas expos\u00e9e pendant le traitement (Bj\u00f8rndal et al. 2017). La taille du site d’exposition n’est pas non plus un facteur significatif de r\u00e9ussite (Mej\u00e0re & Cvek 1993, Dammaschke et al. 2010), bien qu’une \u00e9tude ait sugg\u00e9r\u00e9 que si l’exposition \u00e9tait tr\u00e8s grande (>5 mm), elle \u00e9tait moins r\u00e9ussie (Chailertvanitkul et al. 2014). Des donn\u00e9es r\u00e9centes montrent que le taux de r\u00e9ussite de la pulpotomie compl\u00e8te apr\u00e8s un an se situe entre 75 et 95 %, m\u00eame pour les dents pr\u00e9sentant des signes et des sympt\u00f4mes indiquant une pulpite irr\u00e9versible (Asgary & Eghbal 2013, Asgary et al. 2015, 2017, 2018, Galani et al. 2017, Linsuwanont et al. 2017, Qudeimat et al. 2017, Taha et al. 2017). Notamment, ces taux de r\u00e9ussite sont difficiles \u00e0 comparer avec d’autres techniques de VPT, car le maintien de la sant\u00e9 pulpaire ne peut \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9 par des tests de sensibilit\u00e9 pulpaire. Le potentiel de la pulpotomie compl\u00e8te dans les dents pr\u00e9sentant des signes et des sympt\u00f4mes indiquant une pulpite partielle irr\u00e9versible est clair et, bien que les preuves soient pr\u00e9liminaires, elles indiquent qu’une extension de la justification traditionnelle de la VPT est probable \u00e0 l’avenir.<\/p>\n

Recommandations<\/strong> : Apr\u00e8s une VPT, les dents doivent \u00eatre soigneusement surveill\u00e9es par
\nune anamn\u00e8se et un examen clinique \u00e0 6 mois, compl\u00e9t\u00e9s par une radiographie p\u00e9riapicale
\n\u00e0 un an. Si les sympt\u00f4mes persistent ou si la gu\u00e9rison est incertaine, la dent doit continuer \u00e0 \u00eatre \u00e9valu\u00e9e \u00e0 intervalles r\u00e9guliers. Des tests de sensibilit\u00e9 pulpaire au froid et \u00e0 l’\u00e9lectricit\u00e9 doivent \u00eatre effectu\u00e9s pour surveiller la r\u00e9ponse pulpaire, en notant que les dents ayant subi une pulpotomie compl\u00e8te ne r\u00e9pondront pas.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9 et remarques finales<\/strong>
\nLes progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s dans la compr\u00e9hension de la r\u00e9ponse d\u00e9fensive du complexe dentine\/pulpe et la volont\u00e9 de d\u00e9velopper des solutions de traitement peu invasives en Endodontie ont suscit\u00e9 un int\u00e9r\u00eat consid\u00e9rable pour le traitement de la pulpe vitale. Il faut souligner qu’il y a une p\u00e9nurie de recherches comparatives de haute qualit\u00e9 sur les dents
\npermanentes cari\u00e9es matures qui abordent plusieurs des questions centrales. Bien que ce
\ndomaine soit susceptible de se modifier \u00e0 l’avenir, cette prise de position de l’ESE doit \u00eatre
\nprudente en recommandant des traitements de choix qui sont pr\u00e9liminaires et non
\nsoutenus par des preuves solides \u00e0 long terme.<\/p>\n

 <\/p>\n

D\u00c9FINITIONS ET TERMINOLOGIE APPROUV\u00c9ES PAR L’ESE\/GLOSSAIRE<\/strong><\/p>\n

:: Carie profonde<\/strong> : Carie atteignant le quart interne de la dentine, mais avec une zone de dentine dure ou ferme entre la carie et la pulpe, qui est d\u00e9tectable radiographiquement lorsqu’elle est situ\u00e9e sur une surface interproximale ou occlusale. Il existe un risque d’exposition de la pulpe pendant le traitement op\u00e9ratoire.<\/p>\n

:: Caries extr\u00eamement profondes<\/strong> : Caries p\u00e9n\u00e9trant toute l’\u00e9paisseur de la dentine, d\u00e9tectables radiographiquement lorsqu’elles sont situ\u00e9es sur une surface interproximale ou occlusale. L’exposition de la pulpe est in\u00e9vitable pendant le traitement op\u00e9ratoire.<\/p>\n

:: Dentine molle, ferme et dure :<\/strong> La dentine molle peut \u00eatre excav\u00e9e avec une r\u00e9sistance minimale \u00e0 l’aide d’instruments manuels, tandis que la dentine ferme doit \u00eatre r\u00e9sistante \u00e0 l’excavation \u00e0 l’aide d’instruments manuels. La dentine dure doit \u00eatre saine et r\u00e9sistante \u00e0 la p\u00e9n\u00e9tration de la sonde et au grattage.<\/p>\n

:: Enl\u00e8vement s\u00e9lectif des tissus cari\u00e9s :<\/strong>
\n\u00c9limination s\u00e9lective de la dentine molle : La dentine molle est laiss\u00e9e uniquement sur l’aspect pulpaire de la cavit\u00e9, tandis que la dentine carieuse p\u00e9riph\u00e9rique est enlev\u00e9e jusqu’\u00e0 la dentine dure.<\/p>\n

:: Retrait s\u00e9lectif de la dentine ferme :<\/strong> La dentine ferme est laiss\u00e9e uniquement sur l’aspect pulpaire de la cavit\u00e9, tandis que la dentine carieuse p\u00e9riph\u00e9rique est \u00e9limin\u00e9e jusqu’\u00e0 la dentine dure.<\/p>\n

:: Retrait non s\u00e9lectif des tissus carieux<\/strong> : Retrait complet de la dentine carieuse molle et ferme de la p\u00e9riph\u00e9rie et des aspects centraux de la cavit\u00e9 jusqu’\u00e0 la dentine dure.<\/p>\n

:: Traitement pulpaire vital (TPV)<\/strong> : Strat\u00e9gies visant \u00e0 maintenir la sant\u00e9 de tout ou partie de la pulpe.<\/p>\n

> Coiffage pulpaire indirect :<\/strong> Application d’un biomat\u00e9riau sur une fine barri\u00e8re dentinaire dans une technique d’\u00e9limination des tissus carieux en une \u00e9tape, g\u00e9n\u00e9ralement jusqu’\u00e0 la dentine dure. Consid\u00e9r\u00e9 comme plus agressif que l’\u00e9limination s\u00e9lective des tissus carieux en une \u00e9tape et l’excavation par \u00e9tapes. Ne laisse pas de dentine carieuse molle ou ferme.<\/p>\n

> \u00c9limination s\u00e9lective des tissus carieux en une seule \u00e9tape :<\/strong> Application d’un biomat\u00e9riau sur une barri\u00e8re dentinaire dans une technique indirecte d’\u00e9limination s\u00e9lective des tissus carieux en une \u00e9tape. \u00c9limination jusqu’\u00e0 la dentine molle ou ferme. Mise en place imm\u00e9diate d’une restauration permanente.<\/p>\n

>Excavation par \u00e9tapes<\/strong> : Application d’un biomat\u00e9riau dans une technique indirecte d’\u00e9limination s\u00e9lective des tissus carieux en deux \u00e9tapes. Mise en place d’une restauration temporaire entre les visites et r\u00e9introduction apr\u00e8s 6 \u00e0 12 mois. La premi\u00e8re \u00e9tape consiste en une \u00e9limination s\u00e9lective de la carie jusqu’\u00e0 la dentine molle, dans une mesure qui facilite la mise en place d’une restauration temporaire, et la deuxi\u00e8me \u00e9tape consiste en une \u00e9limination jusqu’\u00e0 la dentine ferme. Mise en place finale d’une restauration permanente.
\n>Coiffage direct de la pulpe<\/strong> : Apr\u00e8s la pr\u00e9servation d’un champ de travail aseptique, application d’un biomat\u00e9riau directement sur la pulpe expos\u00e9e, avant la pose imm\u00e9diate d’une restauration permanente.
\n>>Classe I<\/strong> : Pas de pr\u00e9sence pr\u00e9op\u00e9ratoire d’une l\u00e9sion carieuse profonde. Exposition pulpaire jug\u00e9e cliniquement comme traversant de la dentine saine avec une attente que le tissu pulpaire sous-jacent soit sain (exposition due \u00e0 une blessure traumatique de la dent ou \u00e0 une exposition iatrog\u00e8ne).
\n>>Classe II<\/strong> : pr\u00e9sence pr\u00e9op\u00e9ratoire d’une l\u00e9sion carieuse profonde ou exog\u00e8ne. Exposition de la pulpe jug\u00e9e cliniquement comme passant par une zone de contamination bact\u00e9rienne, ce qui laisse supposer que le tissu pulpaire sous-jacent est enflamm\u00e9. Un protocole op\u00e9ratoire renforc\u00e9 est recommand\u00e9 (proc\u00e9dure aseptique avec grossissement, d\u00e9sinfectant et application d’un ciment hydraulique au silicate de calcium).
\n>>Pulpotomie partielle<\/strong> : Retrait d’une petite partie du tissu pulpaire coronaire apr\u00e8s exposition, suivi de l’application d’un biomat\u00e9riau directement sur le tissu pulpaire restant avant la mise en place d’une restauration permanente.
\n>>Pulpotomie compl\u00e8te<\/strong> : Ablation compl\u00e8te de la pulpe coronaire et application d’un biomat\u00e9riau directement sur le tissu pulpaire au niveau du ou des orifices canalaires, avant la mise en place d’une restauration permanente.
\nPulpectomie : Retrait total de la pulpe du syst\u00e8me canalaire suivi d’un traitement de canal, avant la mise en place d’une restauration permanente.<\/p>\n

Source : ARTICLE TYPE: ORIGINAL SCIENTIFIC ARTICLE<\/em>
\nEUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY POSITION STATEMENT: MANAGEMENT OF DEEP CARIES AND THE EXPOSED PULP<\/em>
\nEuropean Society of Endodontology (ESE) position statement developed by: Duncan HF1, Galler KM2, Tomson PL3, Simon S4, El-Karim I5, Kundzina R6, Krastl G7, Dammaschke T8, Fransson H9, Markvart M10, Zehnder M11, Bj\u00f8rndal L10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

La gestion des caries profondes et de la pulpe expos\u00e9e est un sujet cl\u00e9 de l’endodontie clinique contemporaine. Une d\u00e9claration r\u00e9cente \u00e9mise par la Soci\u00e9t\u00e9 Europ\u00e9enne d’Endodontologie (ESE) r\u00e9sume les meilleures preuves actuelles sur le diagnostic et la classification de ces probl\u00e8mes, ainsi que les strat\u00e9gies de gestion appropri\u00e9es pour \u00e9viter et traiter les probl\u00e8mes […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":5946,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[84],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5942"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=5942"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5942\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":5993,"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5942\/revisions\/5993"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/5946"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=5942"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=5942"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.synergiedentaire.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=5942"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}