L’étude du traitement des récessions parodontales à l’aide d’un lambeau déplacé coronairement est déjà très ancienne, la première tentative étant attribuée à Nordeng en 1926. Depuis, de nombreux auteurs ont publié d’autres techniques opératoires qui amènent encore plus de sécurité pour obtenir un résultat optimal en matière de recouvrement des récessions gingivales. Globalement, la chirurgie plastique parodontale a évolué grâce à la microchirurgie vers des interventions moins traumatisantes pour les tissus mous en supprimant les incisions de décharges et en tunnelisant les greffons conjonctifs. Les suites post-opératoires et les résultats esthétiques n’en sont que meilleurs. Ce Rendez-vous de l’ADF avec Stéphan Duffort, diffusé en direct le 14 février 2019, fait le point sur les différentes techniques opératoires qui, aujourd’hui, font consensus pour recouvrir les récessions gingivales.

David Nisand filmé lors de la séance C50 « Sauver le parodonte » pendant laquelle il avait « 18 minutes pour convaincre » son auditoire que l’on peut régénérer le parodonte pour sauver les dents

Les prothèses fixées, quel que soit le support, dent naturelle ou implant, doivent répondre à un triple objectif : 1) un impératif fonctionnel 2) un impératif d’intégration biologique 3) un impératif de résultat esthétique basé sur la topographie des tissus mous et notamment la présence des papilles. Existe-t-il des solutions thérapeutiques permettant de répondre à ce triple challenge ?
L’intégration dans un milieu biologique en évolution permanente d’un système prothétique qui, lui, n’évolue pas est à l’origine des échecs thérapeutiques nombreux que l’on constate en prothèse fixée. Le résultat recherché ne peut s’appuyer sur une méthodologie unique mais sur un choix thérapeutique spécifique de chaque cas clinique à traiter : ce choix impose une mise en condition tissulaire pré-prothétique qui fait l’objet de ce rendez-vous de l’ADF avec Serge Armand diffusé en direct le 10 janvier 2019.

La gestion des caries profondes et de la pulpe exposée est un sujet clé de l’endodontie clinique contemporaine. Une déclaration récente émise par la Société Européenne d’Endodontologie (ESE) résume les meilleures preuves actuelles sur le diagnostic et la classification de ces problèmes, ainsi que les stratégies de gestion appropriées pour éviter et traiter les problèmes pulpaires. Les principales recommandations incluent des définitions approuvées pour les termes utilisés, une classification de la maladie basée sur les signes/symptômes et les résultats cliniques du patient, ainsi qu’un diagnostic de l’état inflammatoire pulpaire basé sur les antécédents, l’examen clinique, les tests de sensibilité pulpaire et les radiographies périapicales. La prise en charge aseptique des dents est également recommandée, avec une technique stérile et l’utilisation d’une digue en caoutchouc à tout moment. Des domaines de controverse, et les incertitudes ont également été mis en évidence dans cette prise de position, et une mise à jour sera fournie dans les 5 ans, à mesure que de nouvelles preuves apparaissent.

Classifications de la gravité de la maladie pour guider la prise de décision dans le traitement de la pulpe vitale

Les études prospectives multicentriques portant sur la prise en charge des caries profondes chez les patients adultes se sont concentrées sur l’étendue et la profondeur des lésions carieuses (profondes, extrêmement profondes) par radiographie comme principal critère d’inclusion (Bjørndal et al. 2010, 2017). Une description radiographique des caries a été incluse dans les protocoles expérimentaux ; en revanche, la symptomatologie pulpaire a été interrogée de manière moins détaillée (Bjørndal et al. 2010, 2017). Une étude prospective récente, portant sur le coiffage pulpaire indirect (IPC) dans les caries profondes, incluait une classification pulpaire comme critère d’inclusion et notait l’importance de la sévérité de la douleur sur le résultat (Hashem et al. 2015). Sur un thème similaire, un éditorial de l’International Endodontic Journal a décrit un nouveau système de classification de la pulpite liant les symptômes plutôt que la profondeur radiographique à la prise en charge en VPT (Wolters et al. 2017), ce qui met en évidence un manque de consensus dans la classification de la pulpite. L’American Association of Endodontists (AAE) a approuvé la classification actuellement acceptée de la maladie pulpaire en 2013, décrivant la pulpite comme réversible ou irréversible en fonction des signes et symptômes cliniques (AAE 2013). Les symptômes de la pulpite réversible vont de l’absence de plainte à une sensation de douleur aiguë avec des stimuli chauds/froids et aucune sensibilité à la percussion ; notamment, les symptômes doivent disparaître après le retrait du stimulus. Une douleur spontanée et irradiante qui persiste après le retrait du stimulus et provoque des troubles du sommeil tend à indiquer une pulpite irréversible (Dummer et al. 1980). Le jugement clinique est cependant nécessaire, car la pulpite irréversible peut ne présenter aucun symptôme dans 14 à 60 % des cas (Seltzer et al. 1963, Michaelson & Holland 2002). Bien que les pulpites réversibles et irréversibles puissent être corrélées avec les données histologiques d’observation (Ricucci et al. 2014), la décision de classer une pulpe comme étant réversiblement enflammée ne détermine pas le potentiel réel de réparation du tissu enflammé. Par conséquent, il est essentiel que les dents soumises à des stratégies moins invasives d’élimination des tissus carieux, c’est-à-dire la CPI, l’élimination sélective des caries, l’excavation par étapes, le coiffage pulpaire ou la pulpotomie après exposition pulpaire, fassent l’objet d’un suivi postopératoire afin de garantir le maintien de la santé pulpaire. À l’heure actuelle, il est admis que les diagnostics de pulpite irréversible et réversible sont des termes fondés sur la clinique qui sont opérationnels, mais pas biologiques. Avec le développement des interventions de pulpotomie, visant à maintenir de façon permanente une partie de la pulpe dans les dents présentant des signes et des symptômes de pulpite irréversible (Taha & Khazali 2017, Taha et al. 2017, Qudeimat et al. 2017), des appels ont été lancés pour envisager de nouvelles façons plus représentatives de classer la pulpite (Hashem et al. 2015, Wolters et al. 2017), la pulpite irréversible partielle étant peut-être un reflet clinique plus précis du tableau histologique (Seltzer et al. 1963, Ricucci et al. 2014).

Recommandation : La profondeur des caries par radiographie ainsi que les indicateurs
cliniques d’activité (par exemple, les symptômes, la vitesse de progression, la couleur, les
tests de sensibilité), doivent être utilisés pour aider à la prise de décision clinique après
l’anamnèse, l’examen méticuleux de la bouche et de la dent concernée, et les tests spéciaux.
Les termes diagnostiques actuellement acceptés, pulpite réversible et irréversible, restent
utiles mais devront être revus à l’avenir. Les pulpes vitales doivent être considérées comme
présentant une inflammation réversible ou, au stade initial, une inflammation irréversible
uniquement dans la zone de la pulpe coronaire associée à la lésion carieuse. Sans
traitement, cette pulpite partielle irréversible progressera jusqu’à ce que la pulpe entière
soit irréversiblement enflammée et qu’un RCT soit nécessaire.

Coment diagnostiquer l’état inflammatoire de la pulpe ?

L’issue de la VPT dépend de l’état inflammatoire de la pulpe et de la présence de microorganismes, les expositions carieuses (classe II) ayant généralement une issue moins favorable que les expositions traumatiques (classe I) (Al-Hiyasat et al. 2006) ; cependant, les méthodes actuelles permettant de déterminer avec précision le stade de la pulpite sont médiocres (Mejàre et al. 2012). L’évaluation doit commencer par une anamnèse précise de la douleur, y compris les douleurs antérieures dans la même dent, détaillant la réponse aux températures extrêmes, la spontanéité de la douleur, les troubles du sommeil et être complétée par un examen clinique et radiographique périapical méticuleux (indiquant une nécrose pulpaire potentielle et une pathologie apicale) pour obtenir un diagnostic primaire provisoire de l’état pulpaire. Les radiographies périapicales acceptables sur le plan diagnostique doivent utiliser une technique de parallélisme, un dispositif de maintien du film et, lors de l’évaluation de l’image, la dent entière doit être visible ainsi que des preuves claires des tissus apicaux (>3mm) au-delà de l’extrémité de la racine, sans chevauchement interproximal, distorsion ou erreur de traitement (ESE 2006, Whaites & Drage 2013). Bien que la tomographie à faisceau conique (CBCT) ait été proposée comme un moyen efficace de détecter les lésions apicales associées à une pulpite irréversible (Abella et al. 2012), son utilisation ne peut être recommandée pour évaluer l’état inflammatoire pulpaire. Les tests thermiques et électriques de la pulpe (EPT) restent les tests cliniques appropriés à utiliser, mais ils sont grossiers et non quantitatifs (Villa-Chávez et al. 2013, Jespersen et al. 2014). La chaleur peut être utilisée pour imiter les symptômes du patient et peut rester utile dans le diagnostic de la pulpite ; mais en général, le test de chaleur a une faible précision (Mainkar& Kim 2018). Une réponse douloureuse à des stimuli froids reste le principal symptôme des formes aiguës de pulpite qui incite les patients à consulter un dentiste en urgence (Rechenberg et al. 2016a). Ces méthodes de diagnostic sont subjectives et relativement grossières, ne fournissant que des indications cliniques. Traditionnellement, on pensait que ces méthodes ne reflétaient pas l’état histopathologique réel de la pulpe (Garfunkel et al. 1973, Dummer et al. 1980) ; toutefois, cela a récemment été remis en question (Ricucci et al. 2014). Toutes les techniques actuelles sont limitées à la fois dans leur capacité à décrire avec précision le continuum de l’inflammation pulpaire et à déterminer le lien entre l’état inflammatoire et le potentiel de guérison du tissu affecté. Par conséquent, le développement de nouveaux tests pulpaires et de tests au fauteuil d’indicateurs pronostiques potentiels (biomarqueurs de la maladie) devrait être au centre de la recherche translationnelle (Swedish Council on Health Technology Assessment 2010, Rechenberg et al.2016b, Ballal et al. 2017). En l’absence de tests moléculaires de l’inflammation cliniquement disponibles, la couleur et l’intensité du saignement de la pulpe lors de l’exposition peuvent fournir une mesure brute ou un marqueur de substitution de l’inflammation (Matsuo et al.1996), et de la capacité de récupération après traitement.

Recommandation :Une anamnèse détaillée de la douleur et un examen clinique méticuleux complétés par une radiographie périapicale de haute qualité et un test de sensibilité pulpaire utilisant le froid à basse température en combinaison avec l’EPT sont nécessaires pour évaluer l’état de la pulpe. L’utilisation systématique du CBCT n’est pas justifiée pour évaluer la pulpite. Les pulpes vitales doivent être considérées comme présentant une inflammation réversible ou, à défaut, une inflammation irréversible partielle ou totale en cas de carie profonde ou extrême. Les lésions irréversibles sont caractérisées par des épisodes de douleur spontanée et irradiante qui persistent après l’élimination du stimulus. La pulpite réversible est soit sans symptôme, soit accompagnée d’épisodes de douleur moins intense et de plus courte durée.

Comment gérer les caries profondes pour éviter l’exposition de la pulpe ?L’élimination sélective en un temps des tissus carieux jusqu’à la dentine molle ou ferme (Maltz et al. 2012) et l’excavation par étapes en deux temps (Bjørndal et al. 2017) sont indiquées dans les lésions carieuses profondes lorsque la dent est asymptomatique ou présente des signes et symptômes indiquant une pulpite réversible. L’élimination non sélective (complète) des caries n’est plus considérée comme le traitement de choix dans les lésions carieuses profondes, un consensus récent considérant qu’elle représente un surtraitement (Schwendicke et al. 2016) Ces approches VPT d’élimination sélective ont démontré un succès à 3 ans, défini comme l’absence de symptômes cliniques et le maintien de la santé pulpaire, de 90 % pour l’élimination sélective en une étape et de 70 % pour l’excavation par étapes (Maltz et al. 2012) ; cependant, dans cette étude, de nombreux cas d’excavation par étapes ne sont pas revenus pour la deuxième visite, ce qui rend la comparaison difficile. Il est à noter que les restaurations à une surface ont donné de meilleurs résultats que les restaurations à deux surfaces ou plus (Maltz et al. 2012), peut-être en raison des difficultés pratiques pour l’opérateur d’obtenir un joint marginal efficace et pour le patient de maintenir une hygiène buccale adéquate au niveau interproximal. Après 5 ans, la dépose sélective en une étape a donné lieu à un taux de survie de 80 % (Maltz et al. 2017). Un autre essai contrôlé randomisé sur 5 ans a rapporté que le taux de réussite de l’excavation par étapes après 5 ans était de 60 % par rapport à une élimination non sélective des tissus carieux de 46 % (Bjørndal et al. 2017). Dans l’ensemble, on peut conclure que les procédures d’élimination sélective des caries en une étape et d’excavation par étapes n’ont pas été comparées de manière adéquate dans un essai clinique randomisé. Les techniques moins invasives d’élimination des tissus carieux sont généralement réalisées à l’aide de fraises rondes et d’excavateurs manuels (Maltz et al. 2012, Bjørndal et al. 2017). Les techniques d’élimination sélective des tissus carieux en un ou deux temps semblent efficaces pour réduire le risque d’exposition de la pulpe (Schwendicke et al. 2016), ce qui est souhaitable si l’on part du principe que l’exposition de la pulpe est un facteur de pronostic négatif pour les dents présentant des lésions carieuses profondes (Bjørndal et al. 2010, 2017, Schwendicke et al. 2016). Les partisans de l’élimination des caries en une seule visite suggèrent que la réentrée n’est pas nécessaire (Maltz et al. 2012), tandis que les partisans des techniques par étapes soulignent qu’il n’existe pas encore de preuves cliniques suffisantes pour montrer s’il existe une différence clinique entre les approches (Bjørndal 2018). Quelle que soit la technique de retrait employée, les tissus cariés doivent être retirés de la périphérie de la cavité jusqu’à la dentine dure (c’est-à-dire un retrait non sélectif), en laissant la dentine molle ou ferme uniquement sur l’aspect pulpaire de la cavité. Cela facilite une liaison et une étanchéité optimales de la cavité par rapport à l’environnement oral.

Comme l’épaisseur de la dentine sur la pulpe ne peut pas être évaluée cliniquement avec précision, l’utilisation d’un matériau biologique est recommandée, tel qu’un silicate de calcium hydraulique. Une autre solution consiste à appliquer un ciment verre ionomère conventionnel sur la barrière dentinaire avant la restauration avec un composite définitif à base de résine (Hashem et al. 2015, 2018). Le maintien de la santé pulpaire doit être confirmé par des tests de sensibilité pulpaire au fil du temps. Les dents présentant une douleur spontanée ou constante, une couronne non restaurable, une réponse accrue ou persistante à la sensibilité pulpaire thermique (indiquant une pulpite irréversible potentielle) auront un pronostic réduit et ne sont pas des candidats appropriés pour les procédures visant à éviter l’exposition de la pulpe (Bjørndal et al. 2010, Swedish Council on Health Technology Assessment 2010). D’un point de vue pratique, il est essentiel que la dentine soit manipulée avec soin et qu’une restauration définitive appropriée soit mise en place afin d’éviter d’autres micro-fuites. L’idéal est d’utiliser une loupe tout au long de l’intervention et d’assurer un bon contrôle de la contamination à l’aide d’une digue en caoutchouc.

Recommandations :L’élimination sélective des tissus carieux (technique par étapes en un ou deux temps) est préconisée pour les dents présentant une pulpite réversible, à condition que l’évaluation radiographique indique que la carie n’a pas progressé au-delà du quart pulpaire avec une zone de dentine séparant la lésion carieuse de la chambre pulpaire. Les lésions carieuses d’une seule surface (occlusale) sont généralement plus faciles à gérer et ont des résultats plus prévisibles. L’asepsie doit être préservée tout au long de la procédure, y compris l’utilisation d’une digue en caoutchouc. Un ciment hydraulique au silicate de calcium ou un ciment verre ionomère doit être placé sur la dentine profonde dans les procédures en un ou deux temps. Les données actuelles n’indiquent pas de préférence pour un type de matériau plutôt qu’un autre (Hashem et al. 2018). Le matériau doit être soigneusement placé pour couvrir toute la dentine cariée restante et avoir une épaisseur suffisante pour résister à l’entrée de nouvelles bactéries dans la lésion. Le matériau doit pouvoir favoriser, du moins ne pas inhiber, la formation de dentine tertiaire.

Comment gérer l’exposition de la pulpe cariée ?
Les options de traitement après exposition de la pulpe carieuse comprennent le coiffage direct de la pulpe et la pulpotomie (partielle et totale). En général, la préservation de la pulpe en cas d’exposition de la pulpe carieuse n’est préconisée que pour les dents présentant une pulpite réversible. Plusieurs études récentes ont confirmé des niveaux élevés de réussite après une élimination non sélective (complète) des caries, conduisant à une exposition pulpaire, et une procédure VPT améliorée impliquant l’utilisation d’un ciment hydraulique à base de silicate de calcium (et non d’hydroxyde de calcium), d’un microscope opératoire (Bogen et al. 2009, Marques et al. 2015) et/ou l’utilisation d’un agent désinfectant (Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017). Les compétences et l’expérience de l’opérateur peuvent également être une variable importante, bien que non testée de Ce protocole amélioré peut contribuer à expliquer la différence entre ces études et le succès relativement faible d’un protocole classique de coiffage pulpaire examiné à la fois rétrospectivement (Barthel et al. 2000) et prospectivement dans des lésions carieuses profondes (Bjørndal et al. 2010). Notamment, les essais cliniques de haute qualité comparant ces interventions font défaut et, par conséquent, il reste à élucider si ces récents résultats prometteurs peuvent être reproduits dans un contexte de soins primaires. En outre, pour les dentistes compétents dans la manipulation des tissus pulpaires, l’élimination non sélective des caries et l’exposition de la pulpe peuvent offrir une opportunité d’évaluer les dommages pulpaires, la présence de nécrose dans la chambre pulpaire, le niveau de saignement pulpaire et l’étendue réelle de la destruction carieuse. La santé pulpaire doit être confirmée en préopératoire par un test de sensibilité pulpaire et en peropératoire par la présence de tissu vital après exposition. Les critères d’exclusion peuvent changer à l’avenir ; cependant, les dents présentant une douleur spontanée ou constante, une couronne non restaurable, un saignement pulpaire continu et incontrôlable ou la présence de tissu nécrotique dans la chambre pulpaire ne sont généralement pas des candidats prévisibles pour le coiffage pulpaire ou la pulpotomie partielle (Bjørndal et al. 2010, Swedish Council on Health Technology Assessment 2010). Une procédure de coiffage pulpaire direct ne doit être effectuée qu’après une élimination non sélective des tissus carieux sur une dent restaurable. Cliniquement, il est essentiel que pendant la procédure VPT, la dent soit isolée avant l’exposition pulpaire avec une digue en caoutchouc et désinfectée. Un grossissement doit être utilisé tout au long de la procédure pour garantir l’élimination de toute la dentine molle et pour inspecter le tissu pulpaire. Le tissu pulpaire endommagé et exposé peut être traité par l’application directe d’un matériau de coiffage (coiffage pulpaire, classe II), ou par l’ablation d’une petite partie coronaire du tissu pulpaire exposé (pulpotomie partielle). Un certain degré d’élimination du tissu pulpaire peut être préférable dans les expositions carieuses pour faciliter l’élimination physique du biofilm et du tissu pulpaire superficiel enflammé qui peut également contenir des micro-organismes (Mejàre & Cvek 1993, Barrieshi-Nusair & Qudeimat 2006, Chailertvanitkul et al. 2014). Si une excavation supplémentaire des caries est nécessaire après l’exposition, une pulpotomie partielle peut être préférable en raison du risque de transporter des copeaux de dentine infectés dans la pulpe ; cependant, l’effet de ces procédures peut dépendre des compétences de l’opérateur et de l’équipement (par exemple, le microscope opératoire). La dentine doit être soigneusement manipulée à l’aide de fraises stériles et d’instruments tranchants, avec une fraise à grande vitesse et un refroidisseur d’eau utilisé pour l’élimination du tissu pulpaire (Granath et al. 1971), avant la désinfection et le contrôle du saignement pulpaire. L’hémostase et la désinfection doivent être réalisées à l’aide de boulettes de coton imbibées idéalement d’hypochlorite de sodium  (0,5-5%) ou chlorhexidine (0,2-2%) (Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017, Harms et al. 2019). Bien que le sérum physiologique ait été la norme acceptable dans les scénarios de coiffage pulpaire de classe I, il est limité par un manque de propriétés de désinfection, tandis que l’utilisation de sulfate ferrique, bien qu’étant un agent hémostatique efficace, faussera l’évaluation du saignement pulpaire. Si l’hémostase ne peut être contrôlée après 5 minutes, il convient de retirer davantage de tissu pulpaire (pulpotomie partielle ou totale) et de rincer la surface de la plaie comme précédemment. Dans les cas présentant des signes et des symptômes indiquant une pulpite irréversible (c’est-à-dire une pulpite irréversible partielle confinée au tissu pulpaire coronaire), une pulpotomie coronaire complète peut être effectuée jusqu’au niveau des orifices du canal radiculaire avec arrêt du saignement comme détaillé précédemment. Cette procédure peut être plus facile à réaliser pour les praticiens n’ayant pas accès au grossissement que la pulpotomie partielle ou même le coiffage pulpaire direct. Dans tous les cas, un ciment hydraulique à base de silicate de calcium doit être placé directement sur le tissu pulpaire et la dent doit être définitivement restaurée immédiatement afin de prévenir d’autres microfuites (Al-Hiyasat et al. 2006, Mente et al. 2010, Harms et al. 2019). Si le saignement ne peut être contrôlé après une pulpotomie complète, une pulpectomie et un ECR doivent être réalisés, à condition que la dent soit restaurable.

Recommandations : Le traitement de la dentine cariée profonde (et extrêmement profonde) doit être effectué de manière aseptique avec des instruments stériles, une désinfection de la dent et une isolation par une digue en caoutchouc. La VPT sous la forme d’un capuchon pulpaire de classe II ou d’une pulpotomie partielle est indiquée après l’exposition du tissu pulpaire enflammé de manière réversible lors de l’excavation de la carie. L’exposition carieuse avec des symptômes indiquant une pulpite irréversible, l’absence de digue en caoutchouc et les instruments contaminés pendant l’élimination des caries doivent être traités de manière aseptique par une pulpectomie. La pulpotomie totale peut également être un succès dans les cas de pulpite irréversible partielle dans la pulpe coronaire ; cependant, de meilleures données prospectives randomisées à long terme sont nécessaires avant que cela ne devienne le traitement de choix. Pour le recouvrement de lésions carieuses profondes ou extrêmement profondes, un protocole amélioré est fortement recommandé, ajoutant l’utilisation d’un grossissement, d’un irrigant de désinfection et l’utilisation d’un ciment hydraulique au silicate de calcium.

Quels matériaux devons-nous utiliser pour la VPT ?Les composites à base de résine et les agents de liaison à la dentine ont été étudiés dans le traitement de la pulpe exposée, mais ils sont désormais contre-indiqués en raison de leur cytotoxicité (Krifka et al. 2012), de l’absence de formation de dentine sur le site de la plaie et des mauvais résultats cliniques (De Souza Costa et al. 2000). Les matériaux hydrauliques à base de silicate de calcium, tels que les agrégats de trioxyde minéral (MTA), ont démontré des résultats histologiques (Aeinehchi et al. 2003, Nair et al. 2008) et cliniques supérieurs à ceux de l’hydroxyde de calcium dans le traitement de la pulpe exposée (Cho et al. 2013, Hilton et al. 2013, Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017). En outre, il existe des preuves suggérant que les ciments hydrauliques au silicate de calcium peuvent être utilisés lorsque la pulpe n’est pas exposée (par exemple, IPC) après l’élimination de caries profondes (Leye Benoist et al. 2012, Petrou et al. 2014, Hashem et al. 2015). Bien que le suivi clinique et radiographique à plus long terme n’ait démontré aucune amélioration significative par rapport aux ciments verre ionomère en termes de symptômes et d’état pulpaire (Hashem et al. 2018). Il existe une gamme de ciments hydrauliques à base de silicate de calcium, qui partagent des propriétés biologiques similaires, mais présentent des différences chimiques, ce qui influence la radio-opacité, le temps de prise et le potentiel de décoloration de la dent (Parirokh et al. 2018). Recommandations : Un matériau hydraulique à base de silicate de calcium ou un verre ionomère doit être placé pendant les procédures visant à éviter l’exposition de la pulpe sur la dentine résiduelle avant une restauration définitive. Après exposition de la pulpe, lors d’un coiffage pulpaire, d’une pulpotomie partielle ou d’une pulpotomie complète, un matériau à base de silicate de calcium hydraulique doit être placé directement sur la pulpe exposée avant la restauration définitive.

Comment les cas de VPT doivent-ils être suivis et quel est le pronostic attendu ?
Les procédures VPT doivent être évaluées 6 et 12 mois après l’opération et à intervalles annuels (si nécessaire) pendant 4 ans par la suite. La dent doit répondre positivement au test de sensibilité pulpaire dans des limites normales. Il convient de noter que certaines dents peuvent ne pas répondre (par exemple, les patients âgés, les restaurations en composite à base de résine ou en céramique à surfaces multiples) et que les dents ayant subi une pulpotomie complète sont censées ne pas répondre aux tests. Le patient doit être exempt de douleur et d’autres symptômes, il doit y avoir une absence de parodontite apicale et de signes de résorption radiculaire interne, tandis que dans les dents immatures, il doit également y avoir des preuves radiologiques de la formation continue de la racine (ESE 2006). Le succès, défini comme l’absence de symptômes et le maintien de la vitalité. pulpaire après au moins un an, est de l’ordre de 70 à 90 % pour les procédures d’élimination sélective des caries en un ou deux temps (Bjørndal et al. 2010, Maltz et al. 2012, Hashem et al. 2015, Bjørndal et al. 2017, Ali et al. 2018, Hashem et al. 2018). De même, dans les dents permanentes matures présentant des caries et des symptômes qui ne sont pas plus graves que ceux d’une carie. La pulpite réversible, l’exposition de la pulpe et le recouvrement avec un matériau à base de silicate de calcium, est également une procédure prévisible (Mente et al. 2014, Marques et al. 2015, Kundzina et al. 2017). Cependant, les données sur la profondeur de pénétration carieuse dans ces études n’étaient pas bien définies (Marques et al. 2015, Kundzina et al. 2017), et certains des échantillons de ces études comprenaient des expositions mécaniques (bouchons pulpaires de classe I) (Mente et al. 2014). Tout bien considéré, les meilleures preuves actuelles indiqueraient qu’une procédure moderne de coiffage pulpaire (coiffes pulpaires de classe II) devrait réussir dans environ 80 à 90 % des cas (Hilton et al. 2013, Marques et al. 2015, Kundzina et al. 2017).

D’autres facteurs peuvent affecter le pronostic à un degré variable.

Les jeunes patients sont considérés comme de bons candidats pour la VPT en raison d’une meilleure irrigation sanguine pulpaire, d’apex radiculaires ouverts et de pulpes exemptes de changements liés à l’âge (Goodis et al. 2012). La VPT après exposition pulpaire, basée sur des données d’observation, des données rétrospectives (Mente et al. 2010, Kunert et al. 2015, Linsuwanont et al. 2017, Harms et al. 2019) et des essais cliniques randomisés (Asgary et al. 2015, Kang et al. 2017), indique cependant une distribution similaire de succès et d’échecs indépendamment de l’âge des patients, bien que les données soient hétérogènes et la qualité des preuves sup-optimale. Dans le cadre d’un essai randomisé, il a été démontré que l’âge du patient était une variable plus importante après l’exposition de la pulpe que lorsque la pulpe n’était pas exposée pendant le traitement (Bjørndal et al. 2017). La taille du site d’exposition n’est pas non plus un facteur significatif de réussite (Mejàre & Cvek 1993, Dammaschke et al. 2010), bien qu’une étude ait suggéré que si l’exposition était très grande (>5 mm), elle était moins réussie (Chailertvanitkul et al. 2014). Des données récentes montrent que le taux de réussite de la pulpotomie complète après un an se situe entre 75 et 95 %, même pour les dents présentant des signes et des symptômes indiquant une pulpite irréversible (Asgary & Eghbal 2013, Asgary et al. 2015, 2017, 2018, Galani et al. 2017, Linsuwanont et al. 2017, Qudeimat et al. 2017, Taha et al. 2017). Notamment, ces taux de réussite sont difficiles à comparer avec d’autres techniques de VPT, car le maintien de la santé pulpaire ne peut être vérifié par des tests de sensibilité pulpaire. Le potentiel de la pulpotomie complète dans les dents présentant des signes et des symptômes indiquant une pulpite partielle irréversible est clair et, bien que les preuves soient préliminaires, elles indiquent qu’une extension de la justification traditionnelle de la VPT est probable à l’avenir.

Recommandations : Après une VPT, les dents doivent être soigneusement surveillées par
une anamnèse et un examen clinique à 6 mois, complétés par une radiographie périapicale
à un an. Si les symptômes persistent ou si la guérison est incertaine, la dent doit continuer à être évaluée à intervalles réguliers. Des tests de sensibilité pulpaire au froid et à l’électricité doivent être effectués pour surveiller la réponse pulpaire, en notant que les dents ayant subi une pulpotomie complète ne répondront pas.

Résumé et remarques finales
Les progrès réalisés dans la compréhension de la réponse défensive du complexe dentine/pulpe et la volonté de développer des solutions de traitement peu invasives en Endodontie ont suscité un intérêt considérable pour le traitement de la pulpe vitale. Il faut souligner qu’il y a une pénurie de recherches comparatives de haute qualité sur les dents
permanentes cariées matures qui abordent plusieurs des questions centrales. Bien que ce
domaine soit susceptible de se modifier à l’avenir, cette prise de position de l’ESE doit être
prudente en recommandant des traitements de choix qui sont préliminaires et non
soutenus par des preuves solides à long terme.

DÉFINITIONS ET TERMINOLOGIE APPROUVÉES PAR L’ESE/GLOSSAIRE

:: Carie profonde : Carie atteignant le quart interne de la dentine, mais avec une zone de dentine dure ou ferme entre la carie et la pulpe, qui est détectable radiographiquement lorsqu’elle est située sur une surface interproximale ou occlusale. Il existe un risque d’exposition de la pulpe pendant le traitement opératoire.

:: Caries extrêmement profondes : Caries pénétrant toute l’épaisseur de la dentine, détectables radiographiquement lorsqu’elles sont situées sur une surface interproximale ou occlusale. L’exposition de la pulpe est inévitable pendant le traitement opératoire.

:: Dentine molle, ferme et dure : La dentine molle peut être excavée avec une résistance minimale à l’aide d’instruments manuels, tandis que la dentine ferme doit être résistante à l’excavation à l’aide d’instruments manuels. La dentine dure doit être saine et résistante à la pénétration de la sonde et au grattage.

:: Enlèvement sélectif des tissus cariés :
Élimination sélective de la dentine molle : La dentine molle est laissée uniquement sur l’aspect pulpaire de la cavité, tandis que la dentine carieuse périphérique est enlevée jusqu’à la dentine dure.

:: Retrait sélectif de la dentine ferme : La dentine ferme est laissée uniquement sur l’aspect pulpaire de la cavité, tandis que la dentine carieuse périphérique est éliminée jusqu’à la dentine dure.

:: Retrait non sélectif des tissus carieux : Retrait complet de la dentine carieuse molle et ferme de la périphérie et des aspects centraux de la cavité jusqu’à la dentine dure.

:: Traitement pulpaire vital (TPV) : Stratégies visant à maintenir la santé de tout ou partie de la pulpe.

> Coiffage pulpaire indirect : Application d’un biomatériau sur une fine barrière dentinaire dans une technique d’élimination des tissus carieux en une étape, généralement jusqu’à la dentine dure. Considéré comme plus agressif que l’élimination sélective des tissus carieux en une étape et l’excavation par étapes. Ne laisse pas de dentine carieuse molle ou ferme.

> Élimination sélective des tissus carieux en une seule étape : Application d’un biomatériau sur une barrière dentinaire dans une technique indirecte d’élimination sélective des tissus carieux en une étape. Élimination jusqu’à la dentine molle ou ferme. Mise en place immédiate d’une restauration permanente.

>Excavation par étapes : Application d’un biomatériau dans une technique indirecte d’élimination sélective des tissus carieux en deux étapes. Mise en place d’une restauration temporaire entre les visites et réintroduction après 6 à 12 mois. La première étape consiste en une élimination sélective de la carie jusqu’à la dentine molle, dans une mesure qui facilite la mise en place d’une restauration temporaire, et la deuxième étape consiste en une élimination jusqu’à la dentine ferme. Mise en place finale d’une restauration permanente.
>Coiffage direct de la pulpe : Après la préservation d’un champ de travail aseptique, application d’un biomatériau directement sur la pulpe exposée, avant la pose immédiate d’une restauration permanente.
>>Classe I : Pas de présence préopératoire d’une lésion carieuse profonde. Exposition pulpaire jugée cliniquement comme traversant de la dentine saine avec une attente que le tissu pulpaire sous-jacent soit sain (exposition due à une blessure traumatique de la dent ou à une exposition iatrogène).
>>Classe II : présence préopératoire d’une lésion carieuse profonde ou exogène. Exposition de la pulpe jugée cliniquement comme passant par une zone de contamination bactérienne, ce qui laisse supposer que le tissu pulpaire sous-jacent est enflammé. Un protocole opératoire renforcé est recommandé (procédure aseptique avec grossissement, désinfectant et application d’un ciment hydraulique au silicate de calcium).
>>Pulpotomie partielle : Retrait d’une petite partie du tissu pulpaire coronaire après exposition, suivi de l’application d’un biomatériau directement sur le tissu pulpaire restant avant la mise en place d’une restauration permanente.
>>Pulpotomie complète : Ablation complète de la pulpe coronaire et application d’un biomatériau directement sur le tissu pulpaire au niveau du ou des orifices canalaires, avant la mise en place d’une restauration permanente.
Pulpectomie : Retrait total de la pulpe du système canalaire suivi d’un traitement de canal, avant la mise en place d’une restauration permanente.

Source : ARTICLE TYPE: ORIGINAL SCIENTIFIC ARTICLE
EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY POSITION STATEMENT: MANAGEMENT OF DEEP CARIES AND THE EXPOSED PULP
European Society of Endodontology (ESE) position statement developed by: Duncan HF1, Galler KM2, Tomson PL3, Simon S4, El-Karim I5, Kundzina R6, Krastl G7, Dammaschke T8, Fransson H9, Markvart M10, Zehnder M11, Bjørndal L10